........................................................................................
                        (imię - imiona, nazwisko kandydata)

........................................................................................
                            (adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE

o   wyrażeniu   zgody   na   kandydowanie   na   członka   Rady   Powiatowej 
Izby Rolniczej Województwa Łódzkiego w Powiecie…………………………
                                                                                                                                     (nazwa powiatu)

przez ......................................................................., wiek ..............................
                                             (imię - imiona, nazwisko)
       
posiadającego numer ewidencyjny PESEL ..................................................
                                                                                       (numer)

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Rady Powiatowej Izby Rolniczej Województwa Łódzkiego w okręgu  wyborczym nr ......... w ............................................. 
(nazwa gminy)
w wyborach do Walnego Zgromadzenia Izby Rolniczej Województwa Łódzkiego, zarządzonych na dzień 28 lipca 2019 roku

Oświadczam, iż posiadam bierne i czynne prawo wyborcze w wyborach do Walnego Zgromadzenia Izby Rolniczej Województwa Łódzkiego, określone w art. 23 ustawy z 14 grudnia 1995 r. o izbach rolniczych (Dz. U. z 23 sierpnia 2016r., poz. 1315 z p. zm.).  

........................................ dnia ......................     r.          ..................................   (miejscowość)                                                                                                     (własnoręczny podpis)